STRESUL ACUT SI CRONIC IN ANESTEZIE
Anesteziologia a fost identificata ca o specialitate stresanta.
Sursele stresului cronic includ :
" cazurile anestezice dificile,
" problemele de responsabilitate,
" factori de competenta,
" presiuni de productie,
" chestiunile economice
" program îndelungat de lucru,
" garzile de noapte, si
" oboseala (1-4).
Un studiu efectuat printre membrii pensionati ai Societatii Americane de Anestezisti (ASA) au indicat ca "cererile garzilor de noapte" constituie cel mai stresant aspect al practicii anesteziei, urmate de cazurile anestezice dificile, problemele de responsabilitate, încarcarea, epuizarea, si chestiunile economice.
Exista putine studii referitoare la stresul acut al anestezistilor. Doua investigatii preliminare au indicat ca inductia anesteziei este asociata cu o crestere semnificativa a presiunii sangvine arteriale (BP) si ratei cardiace (HR) ale anestezistilor. Aceste doua investigatii preliminare însa nu au fost publicate în literatura de specialitate.
În 1986, Payne si Rick au studiat 8 anestezisti în Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, pe când acestia erau implicati în anestezia pentru chirurgie cardiotoracica . Ei au raportat ca HR medie a anestezistilor, în timpul chirurgiei, a fost 78 ± 13 bpm . Autorii au indicat însa ca tehnica de analizare a datelor nu a putut identifica duratele scurte de tahicardie în timpul procedurilor, cum ar fi intubatia endotraheala.
Literatura folositoare pentru întelegerea factorilor de stress specifici acuti întâlniti de anestezisti reprezinta un studiu al stresului la piloti, din cauza similaritatii lucrului: inducere, mentinere, si trezirea (iesirea) din anestezie fata de decolare, mentinere, si aterizarea avionului. Printre piloti, BP crescuta, HR, catecolamine, si cortizol salivar crescute au fost demonstrate în cazul situatiilor stresante . Asemenea modificari simpato-medulare si adrenocorticale pot exista si în cazul anestezistilor.
Un studiu de referinta a fost proiectat sa examineze efectele stresului acut în sala de operatii, in rindul anestezistilor sanatosi care erau programati sa efectueze anestezie pacientilor cu toate tipurile de status ASA si diferite cazuri chirurgicale.
Anestezistii au lucrat in trei spitale diferite:
" un spital universitar,
" un spital al veteranilor de razboi, si
" un spital comunitar.
Anestezistii cu boli sistemice cunoscute, cum ar fi hipertensiunea, boala arteriala coronariana, diabet, sau dezordini afective nu au fost înscrisi în studiu.
Pentru monitorizarea medicilor anestezisti s- au utilizat urmatoarele instrumente:
" MBSS : Monitorul cu scala bruta: aceasta unealta standardizata a fost dezvoltata pentru pacientii care sufera proceduri medicale, si identifica informatii.
" STAI : Inventarul starii de anxietate: acest instrument automat de raportare a anxietatii contine 2 subscale cu 20 de nivele care masoara caracteristica (bazala) si starea (situationala) de anxietate.
" BP/HR: sistemul cardiovascular este foarte responsiv la o varietate de stari psihologice si comportamentale . HR (frecventa cardiaca) si BP (presiunea arteriala sistolica) au fost utilizate pe scara larga ca variabile dependente în studiile comportamentale proiectate sa schimbe nivelele de anxietate si sunt citate frecvent ca indici psihologici ai stresului în psihologie, medicina aviatiei, si anestezie.
" Cortisolul salivar : evaluarea cortisolului în saliva este o reflexie valida si viabila a cortisolului din sânge. Aceasta metoda este acceptata larg si utilizata frecvent în psihoneuroendocrinologie. Nivelul salivar de cortisol atinge un maxim la 20 de minute dupa expunerea la stimul.
Anestezistii au fost recrutati cu mai multe zile înainte de data observatiei, si au completat chestionare demografice si psihologice (STAI, MBSS). Datele referitoare la vârsta, sex, ani de practica, certificare, si subspecialitate au fost de asemenea obtinute. Informatiile referitoare la istoricul medical, medicatie curenta, si obiceiuri cum ar fi fumatul si consumul de alcool, au fost obtinute.
În ziua observatiei în sala de operatii (OR), anestezistii au purtat un monitor Holter si un monitor ambulatoriu BP.
Dimineata, înainte de implicarea în vreo activitate clinica, au fost obtinute nivelele de baza ale HR, BP, si cortisol salivar. Aceste valori au fost considerate puncte de referinta pentru toate variabilele. În decursul întregii zile, rata cardiaca a fost monitorizata continuu, iar presiunea sangvina a fost masurata la fiecare 60 de minute si imediat dupa fiecare inductie a anesteziei.
Masuratorile BP fost luate de pe bratul ne-dominant. S-a obtinut o valoare a tensiunii arteriale imediat dupa fiecare inducere a anesteziei, si nu în timpul inducerii anesteziei. Mostrele salivare au fost obtinute la 20 de minute dupa fiecare inducere a anesteziei.
În alta zi separata, fara evenimente clinice, subiectii care lucrau la spitalul universitar si la cel al veteranilor, au purtat un monitor Holter al electrocardiogramei si un monitor ambulatoriu BP, pentru obtinerea datelor pentru comparatie. Rata cardiaca a fost monitorizata continuu în timpul zilei iar presiunea sangvina a fost masurata la fiecare 60 de minute. În timpul unei asemenea zile, anestezistii au fost implicati în mod obisnuit în cercetare, educatie, sau activitati administrative.
Au fost recrutati pentru acest studiu 38 de anestezisti care au efectuat anestezii la 203 pacienti. Patru dintre ei au refuzat sa participe la studiu. Anestezistii au fost monitorizati în timpul activitatilor din sala de operatii pentru perioade cu valori între 6,5 si 14 ore (7,7 ± 2,5).
Caracteristica anxietatii si scorul de acomodare au fost comparabile printre cele trei grupuri de anestezisti. Pacientii anesteziati în spitalul veteranilor au fost mai batrâni si cu clasificare ASA mai mare comparativ cu pacientii de la celelalte doua spitale.
Frecventa cardiaca (HR)
Rata cardiaca a anestezistilor a crescut în toate etapele procesului anestezic comparativ cu nivelele de baza ale ratei cardiace obtinute în dimineata zilei de observatie (F=7,9, P=0,08).
Rata cardiaca a anestezistilor a depasit 100 bpm la 18% din toate inductiile anestezice observate. Anestezistii care au avut rata cardiaca mai mare de 100 în timpul inducerii anesteziei a tins sa aiba mai putini ani de experienta (P=0,001) si o caracteristica a anxietatii mai mare (P=0,008).
Rata cardiaca în timpul unei zile clinice a fost mai mare comparativ cu o zi obisnuita, indiferent daca comparatia a vizat mediile zilnice (78±10 vs 72±8 bpm, P=0,002), fie rata cardiaca maxima (119±17 vs 105±18 bpm, P=0,03).
O examinare a momentului de aparitie a ratei cardiace maxime într-o zi cu activitate clinica a aratat ca :
" 57% din anestezisti au avut o rata cardiaca maxima a zilei în timpul inducerii anesteziei,
" 18% în timpul unui eveniment intraoperatoriu,
" 15% în timpul diverselor activitati administrative,
" 5% în timpul activitatii fizice.
" in 5% din cazuri nu a fost identificata vreo cauza.
O analiza a benzilor Holter, obtinute în timpul activitatii clinice, a aratat ca :
" 33% din anestezisti au avut ectopie ventriculara (VE), care a fost formata din batai singulare, si
" 61% din anestezisti au avut extrasistole ventriculare, cel mai des contractii atriale premature singulare (PAC).
" 72% din VE-uri însa au aparut cu o frecventa < 1 bataie pe ora si 90% din toate PAC au ap?rut cu o frecventa de < 1 bataie pe ora.
" Analiza benzilor Holter nu a aratat depresia segmentului ST la nici un anestezist.
Presiunea arteriala(SBP,DBP,MBP)
Autorii au observat ca presiunea sangvina sistolica (SBP) si cea diastolica (DBP) dupa inductiile anesteziei au fost crescute comparativ cu nivelele bazale (SBP: 125±8 vs 107±10 mmHg, P=0,001, DBP: 82±7 vs 70±8 mmHg, P=0,001), dar aceasta crestere nu a fost semnificativa clinic.
" in 9% din totalul inductiilor, SBP înregistrata a depasit 140 mmHg,
" în 17% din toate inductiile, DBP a depasit 90 mmHg.
Anestezistii care au avut un SBP>140 mmHg sau DBP>90 mmHg nu au diferit de alti anestezisti, cu privire la variabile de genul sex, vârsta, ani de experienta (P=NS).
Per total, BP medie a anestezi?tilor, în timpul zilelor clinice nu a diferit de zilele obisnuite (SBP: 125±11 vs 126±11 mmHg, P=0,9, DBP: 82±8 vs 82±6 mmHg, P=0,9), iar BP maxima înregistrata în zilele clinice nu a diferit comparativ cu zilele obisnuite (P=NS).
Au existat 15 evenimente intraoperatorii(IOE), implicând 14 anestezisti. Evenimentele au inclus desaturatie la extubatie, hipotensiune, si extubatie incorecta. Dupa cum se poate observa în Tabelul 3, imediat dupa IOE, BP ?i HR au fost crescute la multi anestezisti.
HR medie a crescut cu 31% comparativ cu HR la 1 min înainte de aparitia IOE. Gradul de crestere a HR în timpul IOE a fost corelat pozitiv cu caracteristica anxietatii (r=0,36, P=0,041) si corelat negativ cu anii de experienta (r=-0,47, p=0,032) si MBBS (r=-0,36, P=0,042).
Deci anestezistii care au avut o baza caracterizata de o anxietate mai mare, care au fot mai putin experimentati, si cu MBSS mai mare, au fost predispusi sa aiba o crestere a HR în timpul IOE.
Masuri ale rezultatului fiziologic: Cortisol
Mostrele valide de cortisol salivar au fost disponibile pentru 124 de cazuri. Per total, comparativ cu nivelul de baza din dimineata respectiva, concentra?iile de cortisol care au fost masurate dupa fiecare inductie au scazut în decursul zilei clinice (F=6,2, P=0,04).
O analiza a corelatiei a demonstrat ca modificarea nivelelor de cortizol a fost legata invers de anii de practica (r=-0,41, P<0,001). Corelatiile dintre variabilele gen status fizic ASA, numar de cazuri, si nivel de rezident fata de nivelele de cortisol nu au fost semnificative (P=NS).
STAI
Anxietatea masurata de STAI nu a crescut semnificativ dupa inductii (32,5±8,3 vs 34,3±9,3, P=0,15). Anestezistii care raspundeau de sala de opera?ii au raportat nivele crescute de anxietate dupa inductii, comparativ cu cei care nu erau (STAI: 36±9 vs 32±9, P=0,02). O analiza a corelatiei a demonstrat ca anxietatea raportata dupa inductie a fost de asemenea corelata moderat cu numarul de sali de operatie supervizate (r=0,39, P)0,43). Nici o alta variabila nu s-a corelat cu anxietatea raportata.
STAI este un instrument foarte utilizat de raportare automata a anxietatii. Mai mult de 1000 de studii care implica cercetarea si care au utilizat STAI au fost publicate în literatura de specialitate. Chestionarul contine 2 scale separate de 20 pentru masurarea caracteristicilor anxietatii. Pacientii raspund pe o scala de 4 puncte; scorurile totale pentru întrebarile de baza si cele situationale iau valori de la 20 la 80, scorurile mai mari denotând nivele mai mari de anxietate. Corelatiile test-retest pentru STAI sunt mari, luând valori de la 0,73 la 0,86, sugerând o validitate foarte mare.
În conditiile acestei investigatii, autorii au observat ca rata cardiaca medie a anestezistilor a crescut în timpul tuturor stadiilor procesului anestezic. Trebuie notat însa ca aceasta crestere a HR a fost de amplitudine mica si nu a fost semnificativa clinic. S-a observat de asemenea ca anestezistii care au participat în studiu nu au raportat cresterea anxietatii dupa inducerea anesteziei.
În aceasta investigatie, s-a observat ca daca HR medie în timpul unei zile clinice nu a diferit de cea dintr-o zi obisnuita, aproximativ 17% din toate inductiile au fost asociate cu o DBP > 90 mmHg. De asemenea, un studiu longitudinal care a implicat piloti militari dupa 15 ani de serviciu a raportat ca cu toate ca a fost masuratao crestere tranzitorie a SBP în timpul momentelor stresante ale zborului, nu a existat o corelatie cu cresterea riscului de aparitie a hipertensiunii în anii viitori .
Incidenta aritmiilor observate în investigatia curenta este comparabila cu cea gasita în studiile lui Holter privitoare la indivizi sanatosi si asimptomatici . Brodsky a efectuat monitorizare ambulatorie pe 24 ore pe studenti fara boala cardiovasculara si a gasit o incidenta de 50% a batailor premature ventriculare si o incidenta de 56% a PAC-urilor.
Alti investigatori au raportat ca la subiecti sanatosi incidenta extrasistolei ventriculare a variat între 14% (Holter 10 ore) si 73% (Holter 48 ore) . Adams nu a observat vreo crestere a incidentei aritmiilor cardiace la un grup de medici de urgenta care au purtat 24 ore un monitor Holter la serviciu .
În acest studiu, HR medie printre anestezisti în timpul inducerii anesteziei a fost analoga cu cea a medicilor din alte specializari stresante, cum ar fi medicina de urgenta sau chirurgia. Adams a evaluat HR la un grup de 13 medici într-o perioada de 24 ore, într-un departament de urgenta . A raportat o HR medie de 85 bpm, cu un interval de 43-166 bpm. Yamamoto a raportat despre un grup de chirurgi care au efectuat operatii la ochi, care au avut o HR de 121±10 bpm imediat dupa operatie si 105±11 bpm catre sfârsitul operatiei. Aceste date referitoare la HR intraoperatorie sunt concordante cu alte studii care au implicat chirurgi .
Deci, se pare ca HR medie si BP la anestezisti în timpul inducerii anesteziei nu este mai mare decât a celorlalti medici, cu alte specialitati, cum ar fi medicina de urgenta sau chirurgia.
Studiul acesta a fost proiectat sa examineze efectele stresului acut în sala de operatii, si nu a adresat problema stresului global. Mai multe studii au aratat ca anestezistii sunt supusi stresului cronic în sala de operatii . Spre exemplu, un studiu efectuat în Marea Britanie în timpul conferintei Asociatiei Anestezistilor a gasit ca 19,3% din participanti au fost stresati în luna trecuta, si dintre acestia 33% au fost foarte stresati iar 6,8% au avut un stress mai mult decât sever .
Mai multe studii au aratat ca incidenta sinuciderii printre anestezisti este mai mare decât a celorlalte specialitati sau a populatiei generale.
Autorii concluzioneaza ca practica anesteziei este asociata cu manifestari minore ale stresului fiziologic acut. Datele din acest studiu sunt în concordanta cu alte investigatii legate de alte specialitati medicale si studii care au raportat ca mortalitatea secundara bolilor cardiace este mai mica printre anestezisti comparat cu populatia de control.
